DermOphelie 


                                                                 



                                                                           Questionnaire de santé 

 
Nom : 
Prénom  : 
Date de naissance : 
Adresse : 
Code postal :                 Ville : 
Téléphone :



 
La dermopigmentation est INTERDITE aux mineurs sans le consentement écrit d’une personne titulaire de l’autorité parentale (une pièce d’identité sera exigée et le livret de famille également si les noms sont diffèrents)
 
Nom du représentant légal :
 

 N° de la carte d’identité :
                                         
  Signature : 
 







Dermographie Souhaitée :


                          
                        CADRE RESERVE DERMOPHELIE

Date du 1er rendez-vous : 
Aiguille utilisée :
Pigment :
Date retouche :
Certificat médical nécessaire : oui / non

Je soussigné(e)                                                                    déclare sur l’honneur : 
 

Souffrez-vous d’une forme quelconque : (Contre indications) 

-Hémophilie : 
-Maladie de peau chronique :  
-Allergie : 
-Diabète : 
-Epilepsie : 
-Trouble du système immunitaire :
-Malformation cardio vasculaire :
-Traitement sous roacutane < 6 mois : 
-Zona facial même ancien :
-Herpès occulaire :
-Complication occulaire due au diabète :
-Glaucome :
-Ichtyose :  
-Mélanome : 
-Chéloïdes :  
-Cancer de la lèvre : 
-Lupus :
-Inflammation des tissus conjonctifs :
 
 
(Circonstances pouvant influencer le résultat de la pigmentation) 
-Herpès ou bouton de fièvre même ancien :
-Eczéma :
-Mauvaise cicatrisation : 
-Psoriasis :
-Hypertension artérielle :
-Hépatite ou HIV :
-Alopécie : 
-Traitement pour soigner un cancer : 
-Problèmes cardiaque : 
-Prise d’anticoagulants : 
 
(Circonstances pouvant retarder la pigmentation) 
-Grossesse en cours :
-Intention de faire une intervention chirurgicale : 
-Port de lunettes ou lentilles :
-Consommation d’alcool ou d’aspirine <24h : 
-Déjà pratiqué un maquillage semi permanent ou tatouage : 
-Je suis donneur de sang : 
-Allergie aux plantes : 
-Allergie au latex : 
-Prise de médicaments :



                                                   
                                                                        Consentement éclairé

J'ai lu et j'accepte le consentement éclairé

                                   Brochure d'information

J'ai lu la brochure d'information


 Questionnaire rempli le :
 
Signature :

 
 
                                           


Doc 1

A remplir au cabinet
A REMPLIR AU CABINET