DermOphelie                   
 

                                     Consentement éclairé


Je certifie avoir été informé en détail, et avoir donné mon consentement éclairé pour la dermopigmentation. J' ai eu tout le loisir de poser les questions sur le bénéfice attendu et les risques d’une dermopigmentation. Je reconnais avoir reçu la brochure d’information, avoir lu les décrets réglementant cet acte (ils sont aussi affichés dans le cabinet) et avoir répondu en toute sincérité au questionnaire de santé. J' ai acté que toutes les conditions d’hygiène était réunies, tout le matériel qui sera utilisé sera à usage unique, aiguilles, consommables, pigments répondant aux normes des dispositifs médicaux. J’ai bien noté qu’il existe une imprévisibilité de durée, de couleur, de cicatrisation indépendant de l’opérateur. 
Je reconnais également qu'un tracé prévisionnel a été réalisé, que des photos avant et après font partie de la procédure obligatoire. Il me sera proposé un tracé et une couleur qui seront nuancés selon mes goûts, quand le projet aura reçu mon entière approbation la dermopigmentation pourra être exécutée. 
J’autorise la publication de mes photos sur internet ou sur tout autre support à des fins publicitaire.
J'ai été averti qu'en fonction de ma peau, la tenue de la pigmentation peut varier et que les soins post pigmentation m’ont été remis et garantissent la pérennité de celle-ci, j’en suivrai les conseils. La couleur est susceptible de se dénaturer légèrement avec le temps et pourra être ré-intensifiée par un entretien régulier. 
J’ai reçu ma feuille avec les consignes post pigmentation
 
 
Nom :                                        DermOphelie (Ophélie Galissier) :
Signature :                                  Signature : 
     







                                              
Doc 2

A remplir au cabinet
Mention manuscrite "lu et approuvé, bon pour accord"